Stärkta rättigheter för barn som tvångsvårdas i psykiatrin

I måndags presenterade regeringskansliet en departementspromemoria som bland annat föreslår en rad förstärkningar av rättigheterna för barn som vårdas med tvång i psykiatrin. Det är mycket välkommet och jag uppskattar att de barn som deltog i arbetet med vår årsrapport får ett kvitto tillbaka på att makthavare faktiskt har lyssnat.

I vår årsrapport om barn med psykisk ohälsa - Bryt tystnaden - kunde vi konstatera att barn finns i psykiatrin, men inte i lagstiftningen. I tvångsvården görs ingen skillnad mellan barn och vuxna. Barn får inte information och saknar också möjlighet att klaga till Inspektionen för vård och omsorg. Vår rapport fick en hel del uppmärksamhet och regeringen samt ansvariga myndigheter har tagit bristerna på stort allvar.

Redan en vecka efter att vi överlämnade rapporten Bryt tystnaden till regeringen fattades ett par viktiga beslut. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, fick i uppdrag att tala med barn och unga i samband med tillsyn av psykiatrin. Något vi i vår rapport kunde konstatera inte gjordes. IVO fick också i uppdrag att bli tillgängliga direkt för barn. Socialstyrelsen fick samtidigt i uppdrag av regeringen att ta fram informationsmaterial för barn i den psykiatriska tvångsvården om deras rättigheter. Socialstyrelsen ska också analysera varför tvångsåtgärder används mycket mera frekvent på flickor jämfört med pojkar.

I juni fattade riksdagen beslut om en ny patientlag (träder i kraft 1/1 2015) som också stärker barns rättigheter. Informationsplikten gentemot patienterna blir mer omfattande och krav ställs på att informationen är åldersanpassad. Barns inflytande över sin vård blir också tydligare. Barnets inställning till vården ska så långt som möjligt klarläggas.

Departementspromemorian om tvångsvården som släpptes 25 augusti innebär också några förändringar som är viktiga för barn och ungdomar. En viktig markering är till att börja med att promemorian tydligt avvisar ett av psykiatrilagsutredningens huvudförslag, det om att inrätta en särskild dispensnämnd. Barnombudsmannen avstyrkte i skarpa ordalag psykiatrilagsutredningens förslag att en särskild dispensnämnd skulle inrättas med möjlighet att acceptera extraordinära åtgärder och tvångsmedel som inte finns lagreglerade i förväg. En sådan lösning skulle öppna för att tvångshandskar, hjälmar och andra starkt integritetskränkande åtgärder används utan att tvångsmedlen finns angivna i lagstiftningen.  

I promemorian föreslås också att barn för första gången ska omnämnas i lagstiftningen och att lagen ska göra skillnad på hur tvångsmedel ska få användas på barn jämfört med vuxna. Det föreslås bland annat att tvångsåtgärder bara ska få användas på barn när det är förenligt med barnets bästa. Bestämmelsens utformning ska ses som en tydlig begränsning och det handlar inte om att barnets bästa enbart ska beaktas. För att använda tvångsåtgärder krävs en analys av hur åtgärden är förenlig med barnets bästa och vilka alternativ som finns. Barnets egen uppfattning ska ha stor betydelse för bedömningen. Övervägandet ska finnas återgivet i barnets journal.

Åtgärder föreslås också för att minska tvångsanvändningen generellt mot barn. Ett särskilt genombrottsprojekt ska startas med fokus på tvångsvården för barn och unga. Projektet ska förutom att minska förekomsten av tvångsåtgärder också förstärka barnets delaktighet i vården. Barn med erfarenhet av psykiatrisk tvångsvård ska medverka i de kvalitetsförbättringsåtgärder som vidtas i projektet. Uppföljningen av hur tvångsåtgärder används ska också skärpas i och med att förbättringar av patientregistret föreslås i promemorian.

Till sist föreslås också skillnader i regleringen av hur tvångsåtgärderna fastspänning och avskiljning ska få användas på barn jämfört med vuxna. Barn omnämns för första gången i lagen och den tid dessa åtgärder ska användas blir mer restriktiv för barn i jämförelse med för vuxna. Skillnaderna i tid motiveras med att tvång när det gäller barn ska begränsas så mycket som möjligt och användas med stor försiktighet och endast om det är förenligt med barnets bästa.

Som barnombudsman välkomnar jag de förändringar som nu föreslås. Det är kraftfulla steg i rätt riktning som nu tas. Istället för att öppna upp för mer oreglerat tvång som psykiatrilagsutredningen föreslog så innebär departementspromemorian att omfattningen av tvångsåtgärder som riktar sig mot barn begränsas.

Barnombudsmannen hade dock i några avseenden gärna sett ännu tydligare och mer långtgående förslag:

Vi saknar förslag som förbjuder att barn och ungdomar som inte är dömda till rättspsykiatrisk vård trots detta kan tvångsvårdas i rättspsykiatrin.

Vi saknar förslag i promemorian som hindrar att barn vårdas på vuxenpsykiatriska avdelningar. Ett sådant skarpt förslag hade behövts eftersom psykiatrilagsutredningen inte var tydlig på den punkten. Det är viktigt med en reglering, inte minst mot bakgrund av att promemorian pekar på att det i sju landsting saknas vårdplatser för slutenvård inom den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten.

Vi anser att den formulering som föreslås i promemorian för när tvångsåtgärder ska få användas mot barn – ”förenligt med barnets bästa” - är för otydlig. I föräldrabalken lyder regleringen att ”barnets bästa ska vara avgörande”. Det är ett exempel på en tydligare formulering som i detta sammanhang skulle markera att tvångsåtgärder enbart får användas om åtgärden är till barnets bästa. Vi anser också att skrivningarna är för otydliga om hur bedömningen ska göras om när det kan vara till barnets bästa att tillgripa en ingripande tvångsåtgärd.  I vårt remissvar på psykiatrilagsutredningen föreslog vi att det ska handla om akuta situationer som är livshotande.

Vi saknar en grundlig analys av om vilka tvångsåtgärder som överhuvudtaget ska få användas mot barn i psykiatrisk tvångsvård. En sådan analys med internationella jämförelser och översikt över befintlig forskning på området behöver göras och kan då leda till att tvångsåtgärderna skulle kunna inskränkas ytterligare jämfört med det som föreslås i departementspromemorian.

Vi välkomnar förslaget att se över hur inrapporteringen av tvångsåtgärder till det nationella patientregistret skulle kunna förbättras. Det är dock inte tillräckligt. Kravet på dokumentation och inrapportering av tvångsåtgärder måste förtydligas i lag. En tydligare lagreglering markerar hur viktigt det är att tvångsåtgärder dokumenteras och inrapporteras. Rapporteringsskyldigheten måste också kopplas till sanktioner.

Sammantaget: flera viktiga förbättringar har det senaste halvåret föreslagits för barn och unga i den psykiatriska tvångsvården. Barn finns snart även nämnda i lagstiftningen. Men fler steg behöver tas. Barnombudsmannen kommer att fortsätta bevaka rättigheterna för barn som tvångsvårdas.